UPMC见闻与所思所想（四）

        说起Magee妇产医院的妇科，我就有好多的感慨与惊讶。我曾经担任市级一家妇幼保健院的妇科主任若干年，我们科当然是很小了，除了妇科手术患者外，常常也会收一些计划生育和保胎的患者，这是最具中国特色的患者。虽然病人不多，可也五脏俱全，俨然一个病区小王国，拥有病床资源和一堆妇科护理人员。

        我在Magee医院里面则完全找不到妇科病房病区这种概念。这是为什么呢？原本我到Magee妇产医院提出要求要参观学习的内容是包括妇科的，然而我看到的安排表主要在WCBC与手术室，是没有所谓的专门妇科病房的。在Magee，绝大多数的妇科手术患者都是做的日间手术，当天就能回家，很少需要延长留院时间的。

        “日间手术”，孤陋寡闻的我在2012年的时候被领导带去新加坡的医院曾经看到了这样的手术室：患者当天来，在手术室更衣，等候，手术，术后在恢复室休息，然后出院。当时的我非常惊喜，这样多好啊！

        时至今日，我们国内因为一些原因，也在如火如荼的开展日间手术，但是放眼过去，能够完全实现这样目标的医院或者手术中心又能有多少呢？北上广大城市恐怕会多一些，市一级的我想很难吧？在我所能够知道的范围内，仍然是提前让患者办理住院，完成术前检查，化验，等待安排手术，术后天天待在病房，静脉滴注消炎药好多天，甚至直到出院！

        随着麻醉科” enhanced recovery after surgery”技术的不断完善与成熟，现在美国基本上外科手术大多都能够实现日间手术，手术完当天或24小时内离院。只要不是胃肠道的手术，术后基本上只要患者清醒了，没有严重不适，都可以开始进食，口服药物，完全没必要静滴。

        很多人会说，国情不一样，体质不一样，唉，每次听到这样的说辞，我都很无语，美国也很多华裔呀，同种的，甚至他们在美国还保持着咱们的饮食习惯呢！为什么我们的患者那么喜欢静滴，喜欢被住院呢？

        去美国之前，我曾经做了一个腹腔镜下的畸胎瘤手术，过程很快，很顺利，上午手术完，下午我就告诉患者，你要是觉得很好，就可以出院回家了，当时患者已经下床了，是站着听我说这些话的！可是到了晚上，患者居然“委婉”地表达了她不愿意出院的意思，还对我们没有再给她静脉滴药感到不解。这个我相信是目前国内比较普遍的科学素质水平。

        在Magee妇产医院的手术室里，可以看到除了妇科的手术外，他们还做骨关节的手术，膝关节和髋关节的置换手术每天都能有好多，并不都是女性患者哦！Magee妇产医院的骨关节科在当地是非常有特色的。

        在美国，让我感觉真的是比较开明。去年我在儿童医院，见到急诊科有个大人在就诊，医院带我们参观的管理人员说，只要是这个疾病可能是从小就有的，就可以在儿童医院看。我们国内的儿童医院好像有规定14周岁以下才是儿童吧？妇产医院里面好多的男性患者，这就是美国的特色！没有那么多的框框来限制。

        除了骨关节和妇科手术，Magee手术室里还做腹腔镜的胃肠道减肥手术。美国据说有40%的肥胖人口，我第一次在产房看到产妇姓名后面标注的BMI数字时一度以为是年龄，可见BMI超过30的人还是非常常见的。

        妇科手术的具体做法就和我们大同小异，当然美国也有能干的厉害的医生，也有比较愚钝一些的新手。病理科的着名专家赵澄泉教授告诉我说国内的大专家来都觉得手术没啥好看的，大约原因就在此吧。我属于水平很一般的，所以我看手术多一些。

        Magee医院妇科腹腔镜手术做的最好的之一是一位华裔的来自台湾的Dr.Lee，医院其它一些妇科医生是他培训出来的。他做的最多的就是腹腔镜下子宫的切除了，尤其是很大的子宫，我在Magee三个月里面见过最大的是一个足月妊娠大小的子宫（子宫肌瘤）切除，切出来的标本称重达3KG以上，我记得是6.8磅。标本全部经由脐部切口取出来，美国据说法律规定不允许再使用子宫旋切器了，他们就像我们做单孔腹腔镜那样使用切口扩张保护器，扩大脐部切口用刀将子宫及肌瘤切成长条取出。

        只要是切比较大的子宫术前术后妇科医生常常都是自己看膀胱镜，自己置输尿管的支架管，术后自己取管或者观察输尿管开口喷尿情况。这些我们国内也都能做到，就不多说。

        最让我感慨的还是美国医生在手术台上的“奢侈”。他们的能量设备，就是带剪刀的双极都是一次性的，用完就抛弃，有时甚至术中还换一把新的。同样的设备在国内据说是一把7000元人民币，我们常常用完舍不得扔，还要使用好几个患者！这让我感慨还是发展经济是最最重要的啊！对美国医生来说，1000元美元的设备恐怕不算昂贵吧？也许在美国这把能量器械还用不到1000美元。

        他们的“奢侈”还体现在手术人员上。前面我就提到过，举例来说，一个腹腔镜输卵管结扎手术，医生，住院医，实习医生，麻醉医生，麻醉护士，麻醉护士助手，器械护士，器械护士助手，巡回护士，巡回护士助手，大概需要这么多人，大家都各自有自己的分工工作要做。

        妇科手术现在我们国内有很多专家做的非常好了，在国内的网站就能看到这些优秀的手术视频，这个真是差距不大。所以比较让我想再说说的还是他们的日间手术，前面说了手术后患者迅速就能回家，我就很好奇，询问了一些医生。

        他们告诉我，首先，能做腹腔镜的绝不开腹，这样就能恢复的快，所以我看他们再大的子宫也腹腔镜手术，虽然取标本的时间很长，长到我都可以在这个时间里面开腹切两台子宫了。其次，他们说，术后患者的恶心呕吐这些症状和手术是无关的，麻醉医生会去关注和处理。最后，他们还说，如果患者回家后有任何不适，她可以返院或者是到附近的社区诊所、医院去就诊。当然了，他们让患者如此快速离院的原因里面是有医保省钱的因素在的。这就让我想到，我们国内的医保不是都不够了吗？有些地方甚至亏了，我们也在一直限制医保的费用啊！他们的医保并没有限制医生使用必要的器械啊，而且美国的医生只开药不卖药。

        这儿医院有个现象我觉得与我们国内非常不同：我没有看到有住院处这样的一个部门和看到有患者去办理一个住院手续这样的程序。这个让我想起小时候，外婆曾经带我去当时还有很多的国营饭店吃饭，要先在前台办一个手续，交上粮票和钱，取个小牌子或字条，然后才能开始点菜，现在应该没有这样的饭店了吧？

        美国患者住院生产或者手术，都只要在前台登记一下社保号码和信用卡就可以了，等出院的时候会有账单寄到家里或者是让你确认。就像我们现在去饭店吃饭，吃完后根据你吃了多少吃了什么结账一样。在这没感觉到门诊看病和住院在结算上的巨大差别。所以她们的产科患者常常在分流室被检查后告知没那么快生，可以回家继续等待再来住院，她们的妇科患者也有可能预约好了手术时间没来取消手术，因为所有的费用都是根据医护具体为患者做了什么而收取。当然，具体的费用结算流程我没有详细去了解。

        据帮我翻译的另外一位华裔告诉我，美国的医疗费用虽然很贵，但是医保付掉大部分，如果没有医保，你只要提供收入证明可以免掉很多，还可以申请救助，这样就算是穷人也不怕看不起病，社会会承担掉大部分的负担。

        达芬奇手术机器人系统也是Magee妇产医院的一个很值得说的设备。他们在全美也算是最早开展的医院了，除了有机器人手术系统，还有模拟训练器。我到Magee手术室的第一天就是去参观一台达芬奇机器人腹腔镜子宫切除的手术。